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血友病患者さんの充実した人生のために。
「ヘモフィリアToday」では、患者さんとご家族の方々、そして患者さんをサポートされる方々のお役に立つ、血友病関連情報をお届けしてまいります。

保因者のことを知りましょう
①・②・③ 【監修】国立病院機構大阪医療センター 感染症内科 西田 恭治 先生

①保因者とは?

保因者の定義

血友病の保因者(以下、「保因者」といいます)とは、遺伝学的には、「2本のX染色体のうちの1本に、血友病の原因となる遺伝子を持っている女性」と定義されます。
つまり、血友病の赤ちゃん、または保因者の赤ちゃんを出産する可能性がある女性を保因者と呼んでいます。

保因者の定義

保因者の数

保因者の数は血友病患者数の1.6~5倍といわれています1)。日本の血友病患者数から試算してみると、日本では約1~3万人の保因者が存在すると考えられます。

1)西田恭治 他:産科と婦人科 2013; 80: 40-46

日本の推定保因者数

保因者の分類

保因者は、血友病の家族歴から保因者であることが明らかな「確定保因者」と、それ以外の「推定保因者」に分類されます。
それぞれ、下に示した条件を満たした場合に当てはまります。
注意点として、血友病は遺伝子の突然変異によって起こることもあるので、家系に血友病患者のいない女性が血友病の子どもを1人出産しただけでは、保因者とは限りません。その場合は、推定保因者と呼ばれます。推定保因者が、保因者であるか否かを明らかにするには、保因者診断が必要になります。

保因者分類

②保因者が困っていることは?

保因者にも、出血が止まりづらい人がいる

これまで、血友病は主に男性の病気だと考えられてきました。
しかし、女性である保因者でも、出血が止まりにくいという症状が高い頻度で起こっていることが知られるようになってきました。

保因者の凝固因子活性は、理論的には50%程度であると考えられます。
これは、保因者が変異のないX染色体、変異のあるX染色体を1つずつ持っているためです。女性はX染色体を2つ持っていますが、X染色体は体の中で無作為にいずれかが働いており、 ほぼ半数ずつ働いていると仮定すると、凝固因子活性も半分程度になると考えられます。

実際、保因者の約3分の1は、凝固因子活性が保因者でない人の60%未満であるという報告もあります1)
しかし、2つのX染色体が均等に働かないことも多いため、実際には、凝固因子活性が10%以下(つまり、軽症血友病患者さんの中でもかなり低い凝固因子レベル)である保因者も珍しくありません2)

にもかかわらず、残念ながら多くの医療者が、保因者に出血しやすい人がいることを認識していません。
医療者の意識も高めるため、「保因者」ではなく「軽症女性血友病」という呼び方にすべきである、との議論もあるほどです。

症状は気づきにくいが、実は生活の質(QOL)を下げていることも

保因者の約半数で月経過多(月経時の出血量が多い)などの症状が認められていますが2)、それが健康女性にも起こる症状であるため、保因者であることが原因であることに気づかない場合も少なくありません。

しかし実際には、こうした出血に伴い、慢性的な鉄欠乏性貧血を起こし、集中力が低下したり、疲れやすくなったりするなど、生活の質(QOL)が低下していることも多いのです。

また、血友病患者さんのように、関節内の出血が起こっている人もいます。

保因者の出血の種類と頻度3)-6)

出血の種類割合
月経過多23~50%
産後出血22~43%
青あざ19~67%
術後出血28~69%
鼻出血8~43%
抜歯後出血21~77%
関節内出血8%
症状は気づきにくいが、実は生活の質(QOL)を下げていることも
  • 1)世界血友病連盟(WFH)血友病保因者と女性血友病 2012
  • 2)白幡 聡、福武勝幸(編):みんなに役立つ血友病の基礎と臨床 改訂3版 . 医薬ジャーナル社 2016 年.
  • 3)Sharathkumar A et al.: Haemophilia.2009;15:91-100
  • 4)Miesbach W et al.: Haemophilia.2011;17:246-251
  • 5)Plug I et al.:Blood.2006;108:52-56
  • 6)Mauser Bunschoten EP et al.: Thromb Haemost.1988;59:349-352

③保因者が抱えているリスクと不安

不慮の事故や手術時

血友病患者さんが不慮の事故にあったり、手術を受けたりするときは、医療者もあらかじめ血友病患者さんであるとわかっていることが多いので、通常、適切な止血管理が行われます。

しかし、保因者がそうした事態に遭遇した場合、医療者は保因者であるということを知らないことがほとんどなので、出血が止まりづらい体質であることが認識されず、 十分な止血管理が行われない可能性があります。場合によっては、生命の危機にもさらされる危険性があります。

出産時

保因者が出産するときには、母子ともに十分な配慮が必要となります。
しかし、保因者であることを認識せずに出産に臨んだ場合は、分娩後にひどい出血が起こるケースも少なくありません。

また、保因者からは血友病の赤ちゃんが産まれる可能性がありますが、保因者であることを産科医が知らなかった場合に、吸引分娩や鉗子分娩(器具を使って赤ちゃんを吸引する方法)などを行い、 赤ちゃんに頭蓋内出血が起こり、後遺症が残るという悲劇も起こりえます。

将来に対する漠然とした不安

保因者の中には、治療がまだ発達していない頃の家族や血縁者の血友病患者さんの苦労を見てきた人もいるかもしれません。また、自分自身も子どもに血友病を伝える存在であるかどうかで悩んだり、もし子どもが血友病だったらどうしようという恐れを抱くケースもあるでしょう。
そうした不安を抱え、悩み、将来設計が立てられない保因者も少なくありません。

血友病治療は飛躍的に進歩―保因者であることに向き合いましょう

漠然とした不安から、保因者である可能性について調べることが怖い、という人もいます。
しかし、血友病治療は近年大きく進歩して、血友病患者さんも健康な人と変わらない生活を送れるようになっています。
かつての血友病のイメージから、現実は大きく変わっています。
したがって、血友病であること、保因者であることに負い目を感じる必要はない時代になったともいえます。
保因者であること、保因者である可能性があることに向き合い、医療者とともに考えながら、前向きに将来設計を立てましょう。

保因者であることにしっかり向き合い、明るい将来を見据えましょう

保因者のことを知りましょう
④・⑤・⑥ 【監修】東京医科大学 臨床検査医学分野
血液凝固異常症遺伝子研究寄附講座 篠澤 圭子 先生

④保因者診断って何?

保因者診断とは

家族や血縁者に血友病患者さんがいる場合や、家族に患者さんがいないのに患児を出産した場合など、保因者の可能性があるけれど保因者かどうか不確かな女性(推定保因者)の方が、 保因者かどうかを確定するために行う検査が、保因者診断です。

保因者診断の検査を行うこと、つまり、保因者かどうかを知ることは、下記のようなメリット(長所)とデメリット(短所)を生じます。

保因者診断のメリット

現在の症状や、今後起こりうる様々なことに対する準備や対処がしっかりできるようになることが大きなメリットです。
例えば、異常出血などの症状がある場合には、原因が保因者であることがわかっていれば、適切な治療を受けることができます。
また、結婚や出産など、将来の計画について深く考えることができますし、出産の際には赤ちゃんと自分自身の健康に十分に配慮された治療・処置を受けることができます。

保因者診断のメリット

保因者診断のデメリット

保因者であることが確定した場合に、強い心理的ストレスを感じ、結婚や出産について消極的になってしまう人がいることが挙げられます。ただし、血友病はもはや治療法のない病気ではありませんし、妊娠・出産を含めた各場面においても対処する方法があるということを、改めて強調しておきます。

保因者診断のデメリット

保因者診断を受けるにあたって―知る権利と知らずにいる権利

保因者診断を受けるか受けないかを決めるのは、本人の自由意志であり、誰かに強制されて行うべきものではありません。

保因者診断で得られた結果は、子孫を含めた家族に対しても影響を及ぼしうるものです。

保因者と診断された場合に自分は何を思うのか、どのようなことが起こりうるか、といったことを考え、さらに先に述べたようなメリットとデメリットも踏まえた上で、保因者診断の検査を受けるのか、受けないのかを決めるのが、望ましいです。
そして、しっかり考えた上で、保因者診断の検査を受けたならば、その結果がどちらであったにしても、得られた情報は本人や家族にとって有意義であると考えられます。

保因者診断を受けるにあたって―知る権利と知らずにいる権利

⑤保因者診断の実際

家族や血縁者の情報の整理

はじめに、保因者かどうかを知るには、 家族や親戚の情報を確認することが大切です。
血友病患者さん、出血が止まりにくい人などは、保因者かどうかを知りたい人にとって、どのような血縁関係にあたるかなどを、調べてみましょう。

このように、家族歴や家系の調査から、確定保因者であることが判明する場合もあり、保因者診断のための検査をする必要がなくなります。

医療機関においても、家族歴の聞き取り、家系調査、家系図を描くことは、保因者診断の基本になっているので、協力しましょう。

保因者診断の検査

1. 血液凝固検査(凝固因子活性の検査)

保因者は、保因者でない人に比べて凝固因子活性が低い傾向があるため、 凝固因子活性を調べ、保因者の可能性が高いかどうかを判断するのが、血液凝固検査です。

血液凝固検査は全国の病院で保険診療で受けられます。
ただし、凝固因子活性は、個人差があり、月経周期や運動、炎症など様々な要因に、影響されて変動します。
ゆえに、異なった日時に3回の採血をして検査することが推奨されますが、それでも、凝固因子活性が「高い」または「低い」という推定はできても、 保因者かどうかの判定まではできません。
凝固因子活性が「低い」場合には「保因者である可能性が高いと思われる」と判定できますが、反対に、凝固因子活性が「高い」場合には、「保因者ではない」ということは、決して判定できないので、注意が必要です。

2. 遺伝学的検査(遺伝子解析による検査)

遺伝子を解析して、血友病の原因となる遺伝子変異があるかどうかを検出する検査です。

血友病の遺伝子変異は多くの種類があり、家系ごとに異なります。患者さんの遺伝子変異と同じものが、保因者かどうかを知りたい人にあるかどうかを調べる検査なので、同じ家系の患者さんの同意と協力が必要になります。

血液凝固検査に比べると、遺伝学的検査は信頼性は非常に高いです。しかし、残念ながら、絶対的に判定ができる検査ではありません。たとえば、患者さんの遺伝子変異が見つからなかったり、保因者かどうかを知りたい人がわずかな変異である場合だったりすると、必ず診断できるとは限りません。
特に、「遺伝子変異が検出されなかった」場合は、それが「保因者ではない(非保因者)」という絶対的な判定にはならないということを理解してください。

保因者診断のデメリット

遺伝学的検査は、高度な遺伝子解析技術や特殊な解析装置が必要で、解析までの時間を要することや、高額な費用や経費なども、「研究」の一環として行われており、多くの課題があります (2017年10月現在)
(東京医科大学 臨床検査医学分野 血液凝固異常症遺伝子研究寄附講座)。

⑥保因者診断のタイミングと心構え

保因者診断を受ける時期は?

保因者診断は、本人の意思により受けることが原則です。
保因者や保因者診断について十分理解できていない場合は、正しい知識を得て、考えることができるようになってから受けるようにしましょう。

特に遺伝学的検査は、検査を受ける本人だけでなく、家族や血縁者にも関わることですので、慎重に行うべきです。

ただ、血液凝固検査に関しては、凝固因子活性が低い場合、月経量が多くて悩む人(月経過多)もいるので、初潮が始まる前に行うのがよいかもしれません。

いずれにしても、医療者と十分に相談した上で受けることが望まれます。

保因者診断のデメリット

もし保因者と確定診断されたら―心構え―

しっかり考えた上で保因者診断を受けても、保因者と確定されたときには強いストレスを感じ、後ろ向きに考えてしまう気持ちが出てくるかもしれません。

そのようなときは、保因者診断を受けたことにより、「保因者であることを正確に知ることができた」というように、前向きにとらえて考えてみてください。

正確に知ったことにより、より一層、具体的に

①「血友病の赤ちゃんを出産する可能性を自覚し、赤ちゃんのために安全を確保することができる」
②「自分自身の凝固機能を確認することができ、術後出血、産後出血の止血管理ができる」

と、しっかりした心構えができることと思います。

血友病医療は日々発展しており、将来はさらに進歩し、患者さんの生活の質(QOL)が向上していることでしょう。それでも、血友病が遺伝性の病気であることは変わらず、保因者の精神的な負担をすべて解決することにはならないのかもしれません。
しかし、血友病医療の前進とともに、医療者は保因者支援に積極的に取り組んでいます。
まずは、保因者の医療機関へのアクセスが第一歩になると思います。

明るい将来を見据えて、医療者とともに、結婚、妊娠、出産などの、現在そして将来のライフステージについて考えていきましょう。

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GZJP.HEM.19.04.0278

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